Има ли връзка между SARS-CoV-2, майчиния организъм и вътреутробното развитие на бебето?

Вече стана повече от година откакто светът научи за COVID-19. Макар до момента да има много проучвания в различни направления за влиянието на вируса, който го причинява – SARS-CoV-2, в сферата на феталната морфология и физиология тези изследвания са оскъдни.

В последно време някои учени изказват предположения, че SARS-CoV-2 може да повлияе на майчиния организъм като „отключи“ възпаления и автоимунни реакции, а това от своя страна да даде отражение в протичането на бременността и развиващото се бебе. Непосредствените наблюдения от практиката ми също разкриват тенденции в тази посока.

Какво (не) знаем до момента за бременност и COVID-19?

Бременността сама по себе си не е предпоставка за по-лесно заразяване със SARS-CoV-2, но при бременните има по-висок риск от по-сложно протичане и овладяване на болестта
Бременни с придружаващи заболявания или хронични състояния (диабет, високо кръвно налягане), по-възрастни или с наднормено тегло са по-склонни да развият усложнения вследствие на COVID-19
Бременните, в сравнение с небременните, са с по-висок риск от интензивно лечение, което да изисква механична вентилация и сърдечно-съдова поддръжка
До момента няма солидни данни за спонтанни аборти, миседи и малформации на бебето заради COVID-19
Зачестяват преждевременните раждания преди 37 г.с. при пациенти с COVID-19. Това до голяма степен може да се дължи на лекарско решение, тъй като в някои случаи, при тежки здравословни поражения от вируса, раждането може да бъде провокирано, за да се спаси родилката и нейното бебе
Не е ясно дали COVID-19 може да доведе до патологични изменения в плацентата, но съществуват ограничен брой потвърждения за възпалителни изменения (лезии, интервилозит, лимфохистиоцитен вилит) в плацентата при пациенти, преболедували COVID-19. При някои от тях вирусна РНК е открита в плацентата и пъпната връв.

COVID-19 и имунната система на майката

Като всеки от познатите вируси (цитомегаловирус (CMV), херпес симплекс вирус 1 и 2 (HSV), рубеола, Хепатит A и C, човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) и др.), SARS-CoV-2 може да активира сериозен отговор (т.нар. цитокинна буря) от страна на имунната система при генетично предразположени пациенти. А това от своя страна да доведе до развитие на хронични възпаления и автоимунни заболявания.

Какво се случва? При хиперстимулация на имунната система у някои пациенти макрофагите (клетки на имунната система) на локално ниво (вкл. би могло това да е плацентата) започват да произвеждат високи нива на възпалителни медиатори като цитокини, хемокини и феритин. Свръхпроизводството на цитокини засилва възпалителните процеси, което от своя страна предизвиква повишени нива на феритин в кръвта – хиперферитинемия (патология, наблюдавана при някои пациенти, заразени със SARS-CoV-2, и доказана комбинация при други вируси като тези на грип и денга).

Съществуват сериозни доказателства за присъствието на определени автоимунни маркери при пациенти, заразени със SARS-CoV-2. Такива са антинуклеарни антитела (ANA), лупус антикоагулант антитела, антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела (aCL) и анти бета 2 гликопротеин антитела (aβ2GP1).

Всички тези открития ясно очертават, че при голяма част от заразените със SARS-CoV-2 има автоимунен отговор. Тази реакция на имунната система не трябва да се подценява, когато жената планира бременност или вече е бременна, особено ако има придружаващи заболявания, сред които диабет, тромбофилия или други установени мутации (например MTHFR).

COVID-19 и проявления във вътреутробното развитие на бебето

Вече споменахме, че липсват целенасочени изследвания и още повече – критична маса, за да се твърди, че SARS-CoV-2 може да повлияе на бебето вътреутробно. Дори има източници, които опровергават идеята за вертикално предаване на вируса от майката към бебето при бременност и раждане.

Напоследък обаче, в моята практика, все по-често забелязвам, че при бременни пациентки, преболедували COVID-19, има определени физиологични маркери при техните бебета, които биха могли да се дължат на „среща“ с вируса.

Най-честите патологии, открити при ехографски преглед, са:

кисти в хороидните плексуси на мозъка
перикардити и миокардити – възпалителни реакции на отделни части на сърцето, които най-често се получават вследствие на вирус
хиперехогенни черва – т.е. черва, с повишена ехогенност (яркост) при ултразвуковото изображение

При наличие на подобна клинична картина, на бременните пациенти са назначени специфични имунологични изследвания (например, ANA, лупус антикоагулант антитела, антифосфолипидни антитела, aCL и aβ2GP1), които най-често потвърждават определена имунна реакция.

Трябва да се уточни, че всички или част от изброените по-горе находки се срещат при пациентки, преболедували COVID-19, без значение как е протекло заболяването – сериозно, безсимптомно, с установени или не антитела.

Нещо повече, при идентифицираните случаи е приложено стандартизирано лечение на майката, след което при последващите контролни прегледи горепосочените физиологични маркери показват успешно повлияване от предписаната терапия. Т.е. дори да приемем, че SARS-CoV-2 вирусът може да окаже индиректно влияние на развиващото се в утробата бебе, този процес е обратим и успешно лечим.

Разбира се, към момента тези наблюдения не са достатъчни да претендират за категорично доказателство, че SARS-CoV-2 има проявления във вътреутробното развитие на бебетата. Въпреки това те могат да послужат за отправна точка на по-задълбочени изследвания по темата, както и да бъдат от помощ в практиката на останалите колеги в областта на пренаталната диагностика.

Автор на изследването и консултант: д-р Иван Сигридов

Автор на статията: Нина Чолакова

Използвани източници:

Halpert G, Shoenfeld Y. SARS-CoV-2, the autoimmune virus. Autoimmun Rev. 2020;19(12):102695. doi:10.1016/j.autrev.2020.102695

Megan C. Sharps, Dexter J.L. Hayes, Stacey Lee, Zhiyong Zou, Chloe A. Brady, Yousef Almoghrabi, Alan Kerby, Kajal K. Tamber, Carolyn J. Jones, Kristina M. Adams Waldorf, Alexander E.P. Heazell, A structured review of placental morphology and histopathological lesions associated with SARS-CoV-2 infection, Placenta, Volume 101, 2020, Pages 13-29

Mertz K.D., Jiang S., Chen H., Monod C., Tzankov A., Waldvogel S., Schulzke S.M., Hösli I., Bruder E., Placental Pathology Findings during and after SARS-CoV-2 Infection: Features of Villitis and Malperfusion

SARS-CoV2 vertical transmission with adverse effects on the newborn revealed through integrated immunohistochemical, electron microscopy and molecular analyses of Placenta, Fabio Facchetti, Mattia Bugatti, Emma Drera, Claudio Tripodo, Enrico Sartori, Valeria Cancila et al.: https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(20)30327-3/fulltext

Royal College of Obstetricians and Gynaecologistshttps://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/

World Health Organization https://www.who.int/news/item/01-09-2020-new-research-helps-to-increase-understanding-of-the-impact-of-covid-19-for-pregnant-women-and-their-babies

Harvard Health Publishing, Pregnant and worried about COVID-19?, https://www.health.harvard.edu/blog/pregnant-and-worried-about-covid-19-2020031619212