Вътреутробни вирусни инфекции: Цитомегаловирус (CMV)

В продължение на темата за вътреутробните вирусни инфекции, днес ще обърна внимание на един доста известен тип от херпесното семейство – Цитомегаловирус (CMV).

Какво представлява CMV?

Цитомегаловирусът (от гръцки: cyto- „клетка“, и megalo-„голям“) спада към групата на херпесните вируси и е една от най-честите причини за вътреутробни инфекции, с честота на инфектиране 24% – 75% (средно 40%) при първична инфекция и 0,3% -2,4% при вторична цитомегаловирусна инфекция.

CMV се предава лесно при контакт с телесни течности (кръв, урина, сълзи, кърма, семенна течност, влагалищен/цервикален секрет), заразена храна или предмети. Над 50% от възрастните се заразяват с вируса до навършване на 40 години, а приблизително 1 на всеки 3 деца – до 5 годишна възраст.

Как се проявява CMV?

Първичната CMV инфекция няма характерни симптоми, а клиничната ѝ картина може да се доближи до тази на широк спектър заболявания – от състояния, които наподобяват настинка, до „Болестта на целувката“ (т.нар. Мононуклеоза). Най-честите симптоми при активна CMV инфекция са треска, болки в ставите и мускулите, умора, главоболие, възпалено гърло, подути лимфни възли.

Веднъж след като първичната инфекция приключи, носителството на CMV остава до живот, но, подобно на другите херпесни вируси, и цитомегаловирусът преминава в латентна форма. Наличието на CMV носителството протича асимптоматично, без усложнения, освен ако имунната система на човек не се активизира и реактивира вируса.

Особено внимание трябва да се обърне при първична инфекция или реактивация на CMV по време на бременност.

CMV и бременност

Инфектирането с CMV при вродена (конгенитална) инфекция се случва в резултат на преминаване на вируса през плацентарната бариера. Споменахме, че по-висок риск крие първичната инфекция при майката, въпреки че и вторичната не бива да бъде подценявана.

Важно е да се отбележи, че не всяка вътреутробна трансмисия на CMV се изразява в конкретна симптоматика или пък възпрепятства нормалното развитие на бебето.

Все пак, между 10%-15% от инфектираните бебета развиват симптоми, сред които вътреутробно изоставане в растежа, микроцефалия, увеличен черен дроб и далак (хепатоспленомегалия), жълтеница, тромбоцитопения, хориоретинит, анемия и други признаци на засягане на нервната система и сетивните органи. Между 20% и 30% от инфектираните бебета умират най-вече поради хемостазни нарушения (Дисеминирана интравазална коагулация), чернодробна дисфункция или остра бактериална инфекция.

Повечето от бебетата с вродена CMV инфекция (85%-95%) нямат признаци или симптоми при раждането, но между 5% и 15% от тях впоследствие развиват проблеми със зрението и слуха, както и забавяне на психомоторното развитие.

Активирането на CMV инфекцията има негативни проявления и при бременната. То допълнително потиска имунната ѝ система, позволявайки да настъпят други вторични инфекции като гъбични, вирусни и др., а освен това според някои изследователи CMV, наред с Епщайн-Бар вируса (EBV) и Човешки херпес вирус 6 (HHV-6), се свързва със синдрома на хроничната умора.

Установяване на фетална CMV инфекция

Първата стъпка в пренаталната диагностика на вродена CMV инфекция е серологично изследване на майката, което да потвърди или отхвърли наличието на активна цитомегаловирусна инфекция и при установена такава – да определи дали е първична или вторична.

При бременни с доказана CMV инфекция заразяването на бебето може да се потвърди по два начина – инвазивно чрез амниоцентеза и неинвазивно – чрез ултразвуково изследване. Макар първото все още да се счита за златен стандарт при диагностиката, усъвършенстваните ултразвукови системи, особено в ръцете на опитен специалист, дават предимство в идентифицирането на всякакви аномалии и отклонения в нормалното развитие на бебето, които могат да са вследствие на CMV. Едни от най-честите ултразвукови находки, които подсказват фетална CMV инфекция, са мозъчна вентрикуломегалия, плеврален излив, асцит (задържане на течност в корема), хиперехогенни черва (възпаление на червата), микроцефалия, аномалии в околоплодната течност и др.

Конкретен пример от моята практика е за бременна в 15 г.с. с установена активна CMV инфекция, която е засегнала вътреутробно и бебето. При ултразвуковия преглед се натъкнах на киста в хороидния плексус (снимка 1) и хиперехогенни черва (снимка 2). Спомням си, че преди десетилетия подобна диагноза беше равносилна на прекъсване на бременността поради необратимо увреждане на чревната функция, но вече има методи ефективно да се противодейства на вируса още вътреутробно.

Какви са начините за третиране на вътреутробна CMV инфекция?

Понастоящем в медицинската литература и практика няма конкретно стандартизирано лечение за предотвратяване на CMV инфекция по време на бременност. Все пак съществуват много изследвания в областта на противовирусните препарати и приемането им от бременни жени с цел да се намали и дори елиминира рискът от предаване на вируса на развиващото се в утробата бебе.

Как да се предпазим от CMV преди и по време на бременност?

Добре е преди забременяване жената да провери дали е прекарала CMV инфекция и какъв е настоящият ѝ статус. Дори при прекарана CMV инфекция, няма гаранция, че не може да настъпи реактивация на вируса. Затова на бременната жена се препоръчва да спазва определени хигиенни мерки, сред които:

• Често миене на ръцете, особено при контакт с деца и техните телесни течности;
• Препоръки да не се целуват деца, които могат да имат CMV инфекция;
• Да не се споделя храна, прибори и други предмети с някой, който може да има CMV;
• Използване на презерватив при сексуален контакт, за да се избегне обмен на секрети.

Очаквайте следващите случаи на седмицата, които подробно ще разгледат и други често срещани вътреутробни вирусни инфекции, подплатени с конкретни примери.

Д-р Иван Сигридов

Тази статия има информативен характер и не насърчава самолечението. Използваните в конкретния случаи терапии са строго индивидуални спрямо пациентския казус. При наличие на въпроси и предприемане на каквото и да е лечение, задължително се консултирайте с лекар.

Използвани източници:

Al Mana H, Yassine HM, Younes NN, et al. The Current Status of Cytomegalovirus (CMV) Prevalence in the MENA Region: A Systematic Review. Pathogens. 2019;8(4):213. Published 2019 Oct 31. doi:10.3390/pathogens8040213

Bonalumi S, Trapanese A, Santamaria A, D’Emidio L, Mobili L. Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature. J Prenat Med. 2011;5(1):1-8.

Cytomegalovirus and pregnancy, https://www.marchofdimes.org

Pass RF, Arav-Boger R. Maternal and fetal cytomegalovirus infection: diagnosis, management, and prevention. F1000Res. 2018;7:255. Published 2018 Mar 1. doi:10.12688/f1000research.12517.1

Shikova E.et al, European Network on ME/CFS (EUROMENE). Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and human herpesvirus-6 infections in patients with myalgic еncephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. J Med Virol. 2020 Mar 4;92(12):3682–8. doi: 10.1002/jmv.25744. Epub ahead of print. PMID: 32129496; PMCID: PMC7687071.

Söderberg-Nauclér, C. Does reactivation of cytomegalovirus contribute to severe COVID-19 disease?. Immun Ageing 18, 12 (2021). https://doi.org/10.1186/s12979-021-00218-z