Вътреутробни вирусни инфекции: Херпес Симплекс Вирус (HSV)

Ако си мислите, че херпесът е съвременен вирус, грешите. Още преди близо 1,5 милиона години пр.Хр. той мигрира от африканските примати към древния човек, за да бъде неизменен спътник в цялата човешка еволюция. Има исторически свидетелства за опити вирусът да бъде елиминиран, но без успех. Още в Римската империя император Тиберий забранява целувките, за да потуши възникнали огнища не херпес. Като термин „Херпес Симплекс“ се появява чак през 1715 г. в труд на Ричард Болтън, но едва през 40-те години на XX век той официално е признат за вирус.

Може би защото толкова сме свикнали с него, често го пренебрегваме. А всъщност при определени условия, като бременност или началните дни на живот на новороденото, херпесната инфекция може да бъде опасна.

В този случай на седмицата разглеждам именно рисковете на HSV върху майката и бебето ѝ – както вътреутробно, така и след раждането. А целта на статията е не да плаши аудиторията, а информирано да я подготви как може да предотврати или реагира своевременно на една евентуална HSV инфекция.

Какво представлява HSV?

HSV е двуверижен ДНК вирус, принадлежащ към семейството на херпесните вируси. Той се среща в два типа: HSV-1, който причинява предимно орален и периорален херпес, и HSV-2 – основен причинител на гениталния херпес. Както и при останалите херпесни вируси, така и тук, първичната инфекция е по-агресивна и крие по-голям риск от усложнения, а рецидивът обикновено се получава при компрометиране на имунната система.

Как се разпространява HSV и какви са симптомите?

Близо 3,7 милиарда души по света или 67% от населението на възраст под 50 са били заразени с HSV-1. Той се предава лесно от човек на човек при директен контакт с рани, слюнка или повърхности в или около устата. Редки, но възможни са случаите на орално-генитално предаване на вируса, което да причини генитален херпес.

HSV-2 инфекцията е широко разпространена по целия свят и се предава почти изключително по полов път при контакт с кожа, лигавица или телесни течности. Счита се, че през 2016 г. в глобален план заразените с HSV-2 са били 491 милиона души на възраст от 15 до 49 години. Според статистиката, инфекцията при жените преобладава, защото те са по-уязвими към такъв тип полово-предаван вируси, сравнено с мъжете.

Гениталните херпесни инфекции често са асимптоматични или протичат с леки прояви, които остават незабелязани. Когато се появят симптоми, те се изразяват в едно или няколко мехурчета в областта на гениталиите или ануса. В допълнение, една първична инфекция може да е придружена с треска, болки в тялото и подути лимфни възли.

И както е характерно за останалите херпесни вируси, веднъж попаднали в тялото, HSV-1 и HSV-2 остават там до живот.

HSV и бременност

HSV може да засегне бебето още вътреутробно, по време на раждането и след него, а рискът съществува както при първична, така и при вторична инфекция от страна на майката.

Вътреутробна HSV инфекция

Според някои проучвания, вътреутробната HSV инфекция засяга едва 5% от бебетата и се наблюдава най-често при първично заразяване с вируса, като в 90% от случаите се касае за HSV-2. Вътрематочната вирусна трансмисия е най-висока през първите 20 гестационни седмици, а рисковете за бебето при нейното игнориране могат да бъдат аборт, мъртво или преждевременно раждане, вродени аномалии и ниско тегло.

Честотата на този тип инфекции обаче може би трябва да се ревизира в условията на  COVID-19. Както вече споменах в предходните две статии, в практиката ми наблюдавам сериозен ръст в активизирането на латентни херпесни инфекции, които не се влияят от сезонността и имат комплексно проявление във вътреутробното развитие на бебето. Така например, при настоящия случай на седмицата се натъкнах на бебе със сериозни поражения вследствие на вътреутробна HSV инфекция. Тук освен възпалението на червата (снимка 1) и задържане на течност в коремната кухина – т.нар. асцит (снимка 2), е засегната и сърдечната функция (снимка 3). Отражение на инфекцията има и в мозъка, където се наблюдава асиметрия в лявото полукълбо (снимка 4). Добрата новина е, че в повечето случаи, хванати навреме, вътреутробните херпесни инфекции успешно се третират с подходяща противовирусна и имуностимулираща терапия. Както е видно, след приложено лечение на майката, първоначално установените проблеми при бебето ѝ се повлияха благоприятно – изчезна изливът в коремната кухина (снимка 5), както и възпалението на сърдечния мускул (снимка 6), а най-важното – лявото мозъчно полукълбо възстанови структурата си (снимка 7).

Ако се неглижира, вътреутробната HSV инфекция може да нанесе тежки поражения според степента на своята сериозност. В литературата са описани различни клинични проявления, които се свързват с вътрематочна среща между бебето и вируса на Херпес Симплекс – най-често от тип 2: кожни лезии и белези, различни очни заболявания или малформации (хориоретинит, катаракта и микрофталмия), неврологични увреждания (вътречерепни калцификати, микроцефалия и енцефаломалация), забавяне в растежа или психомоторното развитие.

HSV инфекция по време на и след раждане

Твърди се, че 85–90% от заразяването с HSV се случва по време на раждане и 5–10% – в ранния постнатален период. Отново основният процент от неонаталните инфекции (70–85%) се дължи на HSV-2 и по-малко на HSV-1. Заразяването с HSV-2 носи по-сериозна прогноза от това, причинено от HSV-1, особено ако говорим за заразяване на бебета от майки с първична HSV инфекция. Интересно е, че в проучване на Straface et al близо 70% от неонаталните инфекции са резултат от асимптоматична генитална HSV инфекция при майката непосредствено преди раждането. Прогнозата на СЗО за обхвата на този тип инфекции обаче е оптимистична, тъй като неонаталният херпес се среща изключително рядко – 10 на 100 000 раждания в световен мащаб.

При установена генитална HSV инфекция от страна на майката, лекарите препоръчват родоразрешение чрез цезарово сечение, а не по естествен път, за да се избегне заразяване на бебето. Това е особено валидно при наличие на първична HSV инфекция в третия триместър.

Ако все пак HSV засегне бебето по време на раждане или постнатално, съществуват 3 основни категории за степента на сериозност на инфекцията:

• Лека: проявява се с везикули (мехурчета), локализирани по кожата, очите или в областта на устата. Този тип инфекция се лекува успешно, ако е установена навреме.

• Средно тежка: засяга нервната система – най-често под формата на енцефалит, с или без прояви върху кожата, очите или устата.

• Тежка HSV: Дисеминирана инфекция. Тя се разпространява от една локализирана област до други органи/ части на тялото и води до полиорганна дисфункция. Може да засегне централна нервна система, черен дроб, бял дроб, мозък, кожа, очи и/ или уста и обикновено се свързва с над 80% риск от смъртност при липса на лечение.

Как се диагностицира HSV инфекция?

При майката

Препоръчително е още в началото на бременността да се провери имунният статус на бременната чрез серологично изследване. Антителата срещу HSV-1 и HSV-2 показват дали организмът на майката вече се е срещал с вируса, има ли стара персистираща инфекция или пък се касае за нова, първична инфекция. Този подход е добър вариант при асимптоматично проявление на HSV.

Възможен метод за диагностика е и взимане на PCR материал от вулвовагиналните лезии или цервикалния секрет, особено при наличие на генитален херпес.

При новороденото

Първоначалното поставяне на диагнозата неонатален HSV може да бъде трудно. Симптомите на инфекцията понякога присъстват още при раждането, но в 60% от случаите се проявяват близо 5 дни след него, а понякога и след 4 до 6 седмици. Не са малко и случаите, при които инфекцията се изявява неспецифично със симптоми като раздразнителност, летаргия, треска или невъзможност за хранене. Именно навременното „хващане“ на вируса е ключ към успешното му третиране при новородените. Възможни методи за диагностициране са PCR тест, имунофлуоресцентно изследване на лезиите, електронна микроскопия и др.

Как да се предпазим?

Повечето инфекции с HSV-1 се придобиват по време на интимен, но не непременно сексуален, контакт. Заразяването може да стане при целувка, споделяне на прибори, чаши, бутилки с вода, кърпи, дрехи или козметика, ако човекът насреща е с активна HSV-1 инфекция. Инкубационният период, след който вирусът се проявява, обикновено е 1 седмица.

Хората с активна генитална HSV инфекция трябва да се въздържат от сексуални контакти. Правилното използване на бариерни контрацептиви, например презервативи, може да намали риска от инфектиране и разпространение на гениталния херпес, но трябва да се знае, че този метод не осигурява 100% защита.

Следете рубриката, за да научите кои херпесни вируси често незабелязано населяват ендометриума на матката и могат да компрометират бременността и здравето на бъдещото бебе.

Д-р Иван Сигридов

_{Тази статия има информативен характер и не насърчава самолечението. Използваните в конкретния случаи терапии са строго индивидуални спрямо пациентския казус. При наличие на въпроси и предприемане на каквото и да е лечение, задължително се консултирайте с лекар.}

Използвани източници:

Herpes simplex virus, достъпен на https://bit.ly/35EKaDe

Hutto C et al. Intrauterine herpes simplex virus infections. J Pediatr. 1987 Jan;110(1):97-101. doi: 10.1016/s0022-3476(87)80298-6. PMID: 3794894.

Rudnick CM, Hoekzema GS. Neonatal herpes simplex virus infections. Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42. PMID: 11925091.

Straface G et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;2012:385697. doi:10.1155/2012/385697

University of Cambridge. „Meet the hominin species that gave us genital herpes.“ ScienceDaily. ScienceDaily, 1 October 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171001225317.htm>.

Wald A et al. Treatment and prevention of herpes simplex virus type 1 in immunocompetent adolescents and adults. 2021.